学生基本情况

姓  名

性  别

身份证号

民族

政治面貌

出生年月

联系电话

院系

专业

注册学号

家庭联系电话

（区号）－

家庭邮编

家庭住址

入学前户口

□农村

□县镇非农

□城市

学费

标准

元/年

住宿费标准

元/年

家庭经济困难情况调查

家庭类型

□健全   □孤儿   □单亲   □离异    □低保    □下岗

注：1、孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2、单亲指一方去世；3、离异家庭请提供抚养情况及离异证明。

家庭人口（直系）

姓 名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

家庭收入

家庭人口共_ ___人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________。

（注：1、务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入；2、享受政府补助的应将补贴金额计算在收入内；3、家庭人均月收入过分偏低，须提供县级以上民政部门相关证明。）

家庭经济困难的原因(可多选)

特殊困难

□1、孤残学生（孤儿：失去双亲，残疾：双亲有严重残疾或学生自身严重残疾）；

□2、革命烈士子女或社会优抚家庭学生；

□3、由社会公益事业捐资读中学升入我校的学生；

□4、家庭成员长期患重病而失去劳动能的学生；

□5、家庭遭遇灾害或突发事件的学生。

困难

□1、家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件）；

□2、家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供县级以上医疗部门出具的诊断书）；

□3、城镇户口，父母双方失业(下岗)或一方失业（下岗）（申请时请提供失业或下岗证明）；

□4、家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供低保证明复印件）；

□5、家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重(申请时请提供详细情况)；

□6、家有无收入的_____位长辈（如祖父母等）需要赡养（提供村委会或居委会证明）；

□7、除上述情况外，造成家庭经济困难的学生，请注明原因                         ____     _________________________。

注：属“特殊困难”的学生，须提供县级以上民政部门或医疗部门出具的相关证明；其他学生，请提供乡镇民政部门以上相关证明。

本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

学生(签名)                

年    月    日

家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

家长或监护人(签名)            

  年    月    日

学生陈述申请理由（300字左右）

学生家庭所在地村委会（或居委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。

                                                  审核人：              联系电话：

                                                            公章            年    月    日

乡镇民政部门或街道民政部门认为所填写内容真实无误，并予以认可。

审核人：                联系电话：

联系地址（邮编）：

公章            年   月   日

备注

其他情况说明：